安龙县医疗保障局关于聘请医疗保障基金社会监督员的公告

为支持和动员社会各界参与医疗保障基金监管，有效规范医疗保障领域行为，全方位维护医疗保障基金安全。根据《贵州省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》要求，经研究，决定在全县人大代表、政协委员、专家学者、基层干部、参保单位医保专管员中聘请20名医疗保障基金社会监督员，共同参与医保基金日常监督管理工作，现将相关情况公告如下：

一、聘任条件

（一）政治坚定，遵纪守法，廉洁自律，坚持原则，公道正派，有较强的社会责任感，敢于同不正之风作斗争。

（二）熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心志愿者服务等公益活动。

（三）工作认真负责，服务意识强，善于联系群众，民主作风好，有一定的代表性，在群众中有较高威望。

（四）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等。

二、工作职责

（一）对全县各级医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行日常监督，并及时向安龙县医疗保障局反馈，同时提出合理、公正、客观的意见和建议。

（二）对县各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督。

（三）根据安龙县医疗保障局的安排部署，参加安龙县医疗保障局组织的相关宣传、培训及研讨等活动。

（四）主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识。

（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医保工作的意见和建议，并及时以书面或电子邮件形式向安龙县医疗保障局反馈。

三、报名方式

采取单位推荐、个人自荐等方式，由单位或个人按公告要求填报相关信息报名申请。单位或个人将《黔西南州医疗保障基金社会监督员报名表》（附件1）发至邮箱：479973024@qq.com申请办理报名手续。

报名时间：2022年7月6日至7月20日。

四、其他说明

社会监督员聘期两年，一经聘任任期两年，发放《安龙县医疗保障基金社会监督员聘任证书》，期满后根据情况续聘或另聘。工作为自愿性、无偿性，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索，经核查属实的，按照《黔西南州医疗保障局黔西南州财政局关于印发<黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则（试行）>的通知》(黔西南医保发〔2022〕2号)给予奖励。

咨询电话：0859—5228492。

附件：1.黔西南州医疗保障基金社会监督员报名表

2.黔西南州医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）

安龙县医疗保障局

2022年7月6日

附件1

黔西南州医疗保障基金社会监督员报名表

附件2

黔西南州医疗保障基金社会监督员管理办法

（试行）

第一章总则

第一条为建立健全医疗保障基金社会监督机制，支持和动员社会各界参与医疗保障基金监管，有效规范医疗保障领域行为，全方位维护医疗保障基金安全。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《中共黔西南州委黔西南州人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等文件精神，制定本办法。

第二条本办法中的医疗保障基金社会监督员，由黔西南州各级医疗保障行政部门从党代表、人大代表、政协委员、专家学者、基层干部、参保人员、参保单位医保专管员、媒体记者、定点医药机构以及医药企业等单位人员中聘任。

第三条本办法适用于黔西南州各级医疗保障行政部门组织医疗保障基金社会监督员的选聘、审核、管理等工作。

第二章聘任条件和程序

第四条医疗保障基金社会监督员的聘任条件：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派，具有较强的社会责任心和正义感。

（二）熟悉医疗保障政策法规，关心和支持医疗保障事业发展，热心公益服务活动。

（三）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等。

（四）具有医药、法律、财务、审计、信息等相关工作背景者优先。

第五条医疗保障基金社会监督员的聘任程序：

（一）事前公告。医疗保障行政部门向社会发布公告。

（二）推荐方式。采取以书面邀请或单位推荐的方式，并按要求填报相关信息。

（三）审核公示。医疗保障行政部门根据人员信息综合考虑、择优选聘，并向社会公示不少于7个工作日。

（四）发放聘书。医疗保障行政部门向拟聘任人员发放聘书。

第六条医疗保障基金社会监督员的具体名额，由各级医疗保障行政部门根据工作需要确定，每次聘用期限为两年。所聘社会监督员名单向社会公布。

第三章工作职责和纪律

第七条医疗保障基金社会监督员的工作职责：

（一）对定点医药机构、医疗保障经办机构、参保人员使用医疗保障基金行为日常监督。

（二）向医疗保障部门反映有关违反医疗保障政策、欺诈骗取医疗保障基金等问题线索。

（三）主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识。

（四）积极参加医疗保障部门组织的业务知识学习、培训、研讨以及监督检查等活动。

（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医疗保障基金监管工作的意见和建议，并及时向医疗保障部门反馈。

第八条医疗保障基金社会监督员的监督范围和内容：

（一）对定点医疗机构及其工作人员的监督。

1.虚构医药服务项目，伪造医疗文书和票据的；

2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼

券礼品等方式，诱导参保人员就医的；

4.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

5.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

6.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、超限用药或者提供其他不必要的医药服务的；

7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策，进行重

复收费、超标准收费、分解项目收费的；

8.将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

9.为非定点医疗机构提供医保刷卡记账服务的；

10.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对定点零售药店及其工作人员的监督。

1.盗刷医疗保障身份凭证的；

2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

4.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对参保人员的监督。

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.重复享受医疗保障待遇的；

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对医疗保障部门及经办机构工作人员的监督。

1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

2.将不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；

3.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

4.其他违反医疗保障法律法规的行为。

第九条医疗保障基金社会监督员的纪律要求：

（一）认真履行职责，严格保守工作秘密，做到公道正派。

（二）应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作，不得以社会监督员身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动。

（三）客观公正开展医疗保障基金社会监督工作，不得利用社会监督员身份，谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物。

（四）监督过程中应坚持回避制度，在与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避。

（五）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过

程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。

（六）对借投诉举报故意捏造事实、诬告陷害他人的或者以投诉举报为名制造事端，干扰正常工作的，将依法依规追究责任。

第四章日常管理

第十条医疗保障基金社会监督员的日常管理：

（一）医疗保障行政部门负责对聘任的医疗保障基金社会监督员进行医疗保障法律法规及相关政策的培训，指导其开展医疗保障基金社会监督工作。

（二）医疗保障行政部门明确专人负责与社会监督员的日常联络，建立工作台账，收集汇总社会监督员提出的意见和建议，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。

（三）医疗保障行政部门定期和不定期召开座谈会，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，征询加强医疗保障基金社会监督工作的意见和建议。

（四）社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。社会监督员在履行监督职责中提供欺诈骗保违法违规线索，符合《黔西南州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施细则》奖励条件的，按规定获得奖励。

第十一条医疗保障基金社会监督员符合以下条件之一的，医疗保障行政部门应给予精神奖励。

（一）全年履职尽责，认真完成相关社会监督工作任务的。

（二）提出的意见建议被医疗保障部门采纳并对我省医疗保障事业高质量发展有实质性推动效果的。

（三）在社会监督工作中形成的经验或做法被省级以上主流媒体报道的。

第五章续聘和解聘

第十二条医疗保障基金社会监督员聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可予以续聘。

第十三条医疗保障基金社会监督员有下列情形之一的，终止聘用。

（一）违反第九条其中之一且情节严重或造成严重后果的。

（二）弄虚作假，徇私舞弊，影响监督结果公正的。

（三）滥用职权，打击报复，干扰被监督单位正常工作的。

（四）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的。

（五）因个人原因无法胜任社会监督员工作的。

（六）本人提出申请要求停止聘任的。

（七）聘用期满未续聘的。

（八）其他原因需要停止聘任的。

第十四条医疗保障基金社会监督员解聘程序：

（一）核实。医疗保障行政部门15个工作日内完成医疗保障基金社会监督员相关问题的调查核实工作，并形成书面材料。

（二）谈话。医疗保障行政部门在核实后应同医疗保障基金社会监督员开展谈心谈话并做好记录。

（三）收回聘书。医疗保障行政部门应向医疗保障基金社会监督员收回聘书，并向社会公布解聘结果。

第六章附则

第十五条本办法由黔西南州医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。